Die kunstvoll mit Aquarellfarben und Tusche gestaltete Urkunde zeigt links oben das Fördergerüst mit dem Schachtgebäude eines Bergwerkes. Der Förderturm durchbricht die feine rote Rahmenlinie der Urkunde. Unter dem 4-zeiligen Gedicht steht mittig das Schlägel und Eisen-Symbol in einem runden Medaillon, darunter im Hintergrund ein stilisierter Lorbeerzweig. Die Buchstaben der schwarzen Frakturschrift sind teilweise mit grauen Füllungen akzentuiert, der Name und die Orts- und Datumszeile sind in rotbrauner Tusche hervorgehoben.
Die Urkunde ist in einem schmalen, dunkelbraun furnierten Holzrahmen hinter Glas gerahmt. Die Rückwand aus grauem Pappkarton ist mit braunem Papierklebeband verschlossen. Unten rechts stehen die Initialen H.E.
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